Yang Nazak, Bukan Yang Ditinggalkan

Kajian Kedukaan Yale dipetik oleh kedua-dua pihak, dan tiada satu pun yang salah memetiknya. Abstraknya dibuka dengan menentang model yang hendak diujinya: “Bertentangan dengan teori tahap, rasa tidak percaya bukanlah petunjuk kesedihan yang awal dan dominan. Penerimaan ialah item yang paling kerap diakui, dan kerinduan ialah petunjuk kesedihan negatif yang dominan dari 1 hingga 24 bulan selepas kehilangan.” Kemudian, dalam perenggan yang sama, ia melaporkan bahawa kelima-lima petunjuk mencapai nilai maksimum tepat mengikut urutan yang diramalkan teori tahap — rasa tidak percaya tertinggi pada bulan pertama, kerinduan memuncak pada bulan keempat, kemarahan pada kelima, kemurungan pada keenam. Kesimpulannya dibuka dengan menyebut tahap kesedihan yang normal.

Empat bulan kemudian, tiga surat dalam jurnal yang sama membantah reka bentuk dan bacaannya. Silver dan Wortman menulis bahawa kepercayaan yang salah terhadap model tahap “boleh membawa akibat yang memusnahkan”, menyebabkan yang ditinggalkan merasakan diri mereka tidak menanganinya dengan betul, dan menghasilkan tindak balas yang tidak membantu daripada rangkaian sosial mereka dan daripada klinisian. Bonanno dan Boerner menulis bahawa tahap kesedihan “memberitahu kita sedikit sahaja tentang bagaimana seseorang mungkin menangani kehilangan” dan bahawa, berhadapan dengan bukti yang menafikan apa-apa tindak balas normal yang “purata”, itu ialah “mesej yang mengelirukan”. Kedua-dua petikan sampai ke halaman ini daripada kajian semula 2017 yang membawanya berserta nombor halaman; surat-surat itu sendiri tidak dapat dibuka.

Kemudian penulis-penulisnya beralih. Pada Disember 2008, dua daripada empat menulis bahawa “tahap kesedihan mungkin lebih tepat digambarkan sebagai keadaan kesedihan”, mencadangkan ia dilabelkan semula sebagai keadaan pelbagai dimensi yang berubah dan mengendur mengikut masa. Dua tahun selepas itu, satu replikasi konseptual ke atas 614 dewasa muda yang kehilangan orang tersayang mendapati “sokongan terhad”.

• 4bulan antara kajian itu dan surat-surat yang membantahnya, dalam jurnal yang sama
• 22bulan sehingga dua daripada empat penulisnya lebih memilih “keadaan” berbanding “tahap”
• 614dewasa muda yang kehilangan orang tersayang dalam replikasi yang mendapati sokongan terhad

Tiada tarikh ketika lima tahap itu berhenti tentang kematian dan mula tentang kesedihan, dan mencari tarikh itulah punca cerita ini diceritakan secara salah ke dua-dua arah.

Pemerhatiannya ialah terhadap pesakit yang nazak. Tetapi buku 1969 itu tidak berhenti di situ. Stroebe, Schut dan Boerner menyebutnya “penting untuk diperhatikan” bahawa Kübler-Ross memanjangkan tahap-tahap itu kepada keluarga yang berduka secara jangkaan di dalam buku yang sama, dalam babnya tentang keluarga pesakit. Menjelang 1975, Helena Lopata merekodkan ideologi “tahap kesedihan” dan “tanggapan popular semasa tentang tahap kejandaan” dalam kalangan wanita Chicago — tiga puluh tahun sebelum mana-mana buku tentang lima tahap ditujukan kepada mereka.

Apa yang diberikan oleh 2005 ialah kulit buku. On Grief and Grieving: Finding the Meaning of Grief Through the Five Stages of Loss, ditulis bersama David Kessler dan diterbitkan setahun selepas kematian Kübler-Ross, ialah buku pertama yang meletakkan lima tahap kehilangan di hadapan yang ditinggalkan dengan nama itu. Ia juga melakukan kedua-duanya serentak: pada hlm. 7 ia memberi amaran bahawa tahap-tahap itu “bukan hentian pada suatu garis masa kesedihan yang linear” dan bahawa bukan semua orang melalui kesemuanya atau mengikut susunan yang ditetapkan; pada hlm. 12 ia menyatakan “Kemarahan ialah tahap yang perlu dalam proses penyembuhan.” Kajian semula yang memetik kedua-duanya mencatatkan bahawa kemarahan ialah gejala kesedihan yang lazim, bukan yang sejagat.

Kübler-Ross telah membuat pembatasan yang sama pada 1974 dan ia tidak turut berjalan bersama model itu. Itulah nasib biasa bagi sesuatu idea yang mudah diingat, dan itulah sebabnya tahap-tahap itu digambarkan sebagai deskriptif tetapi digunakan sebagai preskriptif.

• 1969tahap-tahap itu diterbitkan, dan sudah pun dipanjangkan kepada keluarga yang menunggu dalam buku yang sama
• 1975tahap kejandaan direkodkan sebagai kearifan rakyat dalam kalangan wanita Chicago
• 2005lima tahap kehilangan pada kulit buku, ditujukan kepada yang ditinggalkan

Bahawa kebanyakan orang yang ditinggalkan pulih tanpa bantuan profesional ialah penemuan yang paling jauh mengembara dalam bidang ini, dan angka di sebaliknya perlu ditangani dengan cermat.

Pada 2002, satu kajian prospektif mengumpul data 205 orang beberapa tahun sebelum kematian pasangan mereka, kemudian sekali lagi pada enam dan lapan belas bulan selepasnya. Ia mendapati daya tahan ialah corak yang paling kerap dan kesedihan biasa agak jarang; pengelasan itu meletakkan 46% dalam kumpulan berdaya tahan. Sepuluh tahun kemudian data yang sama dianalisis semula menggunakan Analisis Pertumbuhan Kelas Terpendam, dan bahagian yang berdaya tahan keluar sebagai 66.3%. Tiada apa-apa berubah pada yang ditinggalkan. Kaedahnya yang berubah — dan kertas 2012 menyatakannya tentang pendahulunya dengan jelas, menyebut prosedur terdahulu itu rudimentari.

Dua peringatan menyusul, dan halaman ini memegang kedua-duanya. Sesuatu angka utama tentang daya tahan ialah kenyataan tentang sesuatu analisis sama seperti ia kenyataan tentang kesedihan. Dan “kira-kira 65%” yang kerap dipetik itu ialah angka lain daripada kajian lain: 65.7%, daripada kajian semula 2018 terhadap 54 kajian tentang peristiwa berpotensi traumatik daripada setiap jenis, bukan tentang kehilangan. Sementara itu 66.3% ialah trajektori gejala kemurungan, sebagaimana yang dinyatakan oleh tajuk kertas itu sendiri. Bahawa kedua-duanya jatuh dalam lingkungan satu mata peratusan antara satu sama lain ialah kebetulan, dan ia tidak dibaca di sini sebagai pengesahan.

• 46%berdaya tahan, mengikut pengelasan asal 205 pasangan yang kematian
• 66.3%berdaya tahan, daripada data yang sama dianalisis semula sepuluh tahun kemudian
• 65.7%berdaya tahan merentas 54 kajian tentang potensi trauma daripada setiap jenis, satu soalan yang berbeza

Kedua-dua manual diagnostik semasa kini membawa gangguan kesedihan berpanjangan, dan ia bukanlah gangguan yang benar-benar sama.

ICD-11 diterima pakai oleh Perhimpunan Kesihatan Sedunia ke-72 pada 2019 dan mula berkuat kuasa pada 1 Januari 2022; DSM-5-TR muncul pada tahun itu, menyenaraikan gangguan kesedihan berpanjangan sebagai diagnosis baharu. Diletakkan bersebelahan, kedua-duanya berbeza tepat di tempat yang menentukan siapa yang menjadi kes. DSM-5-TR menuntut kematian itu berlaku sekurang-kurangnya dua belas bulan lalu dan sekurang-kurangnya tiga daripada lapan gejala yang dinamakan. ICD-11 tidak menetapkan sebarang minimum dalam kriteria peristiwanya — hanya bahawa tindak balas yang berlangsung kurang daripada enam bulan, dan lebih lama dalam sesetengah konteks budaya, tidak layak — dan ia langsung tidak menerbitkan sebarang algoritma diagnostik. Satu analisis kandungan meletakkan pertindihan antara kedua-duanya pada indeks Jaccard 0.47, sederhana pada skala yang digunakannya, dengan masing-masing lebih menyerupai pendahulunya sendiri: 0.58 dan 0.63.

Perbezaan itu boleh diukur pada manusia. Dalam 211 orang dewasa Belanda dan 222 orang Jerman yang kehilangan orang tersayang, lebih sedikit yang menjadi kes berkemungkinan di bawah DSM-5-TR berbanding ICD-11. Tetapi satu perbandingan enam set kriteria dalam 855 orang yang ditinggalkan mendapati kelaziman antara kira-kira 10% dan 20% serta persetujuan antara set-set itu agak tinggi — jadi takrifan-takrifan itu berselisih tentang rumusan kata jauh lebih banyak daripada berselisih tentang manusia.

Bantahannya bukanlah bahawa kesedihan yang teruk dan melumpuhkan itu tidak nyata. Maarten Eisma menamakan jurangnya: tiada takrifan sepakat tentang kesedihan normal untuk dijadikan ukuran bagi kesedihan berpanjangan, dua kajian taksometrik menyokong gambaran berdimensi dan bukan berkategori, dan anggaran kelaziman kesedihan patologi selepas kematian tidak semula jadi ialah 49% — angka yang menjadikan diagnosis sebagai pelabelan terhadap satu tindak balas yang lazim. Berhadapan dengan itu berdiri percubaan yang menjadi hujah klinikal diagnosis itu: 51% bertindak balas terhadap rawatan kesedihan rumit berbanding 28% terhadap psikoterapi interpersonal, dengan bilangan perlu dirawat 4.3.

• 0.47pertindihan Jaccard antara dua takrifan semasa — sederhana, pada skala yang digunakan
• 6 lwn 12bulan sejak kematian sebelum mana-mana manual mempertimbangkan sesuatu kes
• 49%anggaran kelaziman kesedihan patologi selepas kematian tidak semula jadi, iaitu hujah pemedikalisasian dalam satu angka

Lima tahap itu datang daripada seorang pakar psikiatri yang duduk bersama orang yang sedang nazak, di sebuah hospital yang tiada sesiapa mahu bercakap dengan mereka tentang hal itu. Kerja itu mengubah cara kematian diuruskan, dan tiada apa-apa dalam halaman ini menyentuhnya.

Apa yang menyusul ialah hanyutan tanpa tarikh. Daripada yang nazak, kepada keluarga yang menunggu. Daripada keluarga, kepada kejandaan sebagai kearifan rakyat menjelang 1975. Daripada kearifan rakyat kepada tajuk sebuah buku pada 2005, dan dari situ kepada kehilangan pekerjaan, perceraian, ketagihan dan, dalam senarai yang sama, sepucuk polisi insurans yang dibatalkan. Kübler-Ross membataskan model itu sendiri pada 1974 dan sekali lagi pada 2005, dan kedua-dua pembatasan itu tidak turut berjalan bersamanya — itulah nasib biasa bagi idea yang mudah diingat, bukan satu tuduhan terhadapnya.

Tuduhan itu, jika ada, milik pihak di hilir. Model yang diajar dalam 125,000 kursus menjelang 1982 diuji secara langsung buat kali pertama tiga puluh lapan tahun selepas ia diterbitkan. Kajian itu dibantah dalam jurnal yang sama dalam masa empat bulan. Dua daripada empat penulisnya lebih memilih keadaan berbanding tahap dalam masa dua tahun. Dan kajian semula bidang ini sendiri terhadap keseluruhan rekod, pada 2017, menyimpulkan bahawa tiada asas saintifik dan meminta agar tahap-tahap itu dirakkan.

Tiga perkara yang perlu dipegang secara longgar, kerana halaman ini juga memegangnya secara longgar. Kajian 2007 memang menunjuk ke dua-dua arah, dan sesiapa yang memetiknya ke mana-mana arah sedang menggunakan separuh daripadanya. Angka daya tahan ialah kenyataan tentang kaedah sama seperti ia kenyataan tentang manusia, dan dua angka yang paling dikenali itu mengukur perkara yang berbeza. Dan fakta institusi terbaharu di sini — bahawa kesedihan yang teruk dan melumpuhkan kini mempunyai nama dalam kedua-dua manual diagnostik — ialah yang paling banyak membawa perdebatan hidup, bukan yang paling sedikit.

• 38tahun antara penerbitan tahap-tahap itu dan kajian pertama yang menguji ia secara langsung
• 125,000kursus yang telah pun mengajar tahap-tahap itu, mengikut anggaran Kübler-Ross sendiri pada 1982