Los moribundos, no los deudos

El Estudio de Duelo de Yale lo citan ambos bandos, y ninguno lo tergiversa. Su resumen se abre en contra del modelo que se propuso poner a prueba: “En contra de la teoría de las etapas, la incredulidad no fue el indicador de duelo inicial ni dominante. La aceptación fue el ítem más respaldado y el anhelo, el indicador negativo dominante de 1 a 24 meses tras la pérdida.” Después, en el mismo párrafo, informa de que los cinco indicadores alcanzaron sus valores máximos exactamente en la secuencia que la teoría de las etapas predice: la incredulidad más alta al primer mes, el anhelo con su pico a los cuatro, la ira a los cinco y la depresión a los seis. Su conclusión se abre hablando de las etapas normales del duelo.

Cuatro meses después, tres cartas en la misma revista discutieron el diseño y la lectura. Silver y Wortman escribieron que una creencia equivocada en el modelo de etapas “puede tener consecuencias devastadoras”: lleva a los deudos a sentir que no lo están afrontando bien y provoca respuestas poco útiles de su entorno y de los clínicos. Bonanno y Boerner escribieron que las etapas del duelo “nos dicen poco sobre cómo podría la gente afrontar la pérdida” y que, frente a las pruebas que contradicen cualquier respuesta normal “media”, eso es “un mensaje que desorienta”. Ambos pasajes llegan a esta página desde la revisión de 2017 que los recoge con sus páginas; las cartas en sí no pudieron abrirse.

Entonces los autores se movieron. En diciembre de 2008, dos de los cuatro escribieron que “las etapas del duelo podrían describirse con más exactitud como estados del duelo”, y propusieron reetiquetarlas como estados multidimensionales que evolucionan y decrecen en intensidad con el tiempo. Dos años más tarde, una réplica conceptual con 614 adultos jóvenes en duelo halló un “apoyo limitado”.

• 4meses entre el estudio y las cartas que lo discuten, en la misma revista
• 22meses hasta que dos de sus cuatro autores prefirieron “estados” a “etapas”
• 614adultos jóvenes en duelo en la réplica que halló un apoyo limitado

No hay una fecha en la que las cinco etapas dejaran de tratar del morir y pasaran a tratar del duelo, y buscar una es justo el modo en que la historia se cuenta mal en ambas direcciones.

Las observaciones son de pacientes moribundos. Pero el libro de 1969 no se detiene ahí. Stroebe, Schut y Boerner consideran “importante señalar” que Kübler-Ross extendió las etapas a la familia en duelo anticipado dentro de ese mismo libro, en su capítulo sobre la familia del paciente. Hacia 1975, Helena Lopata registraba una ideología de las “etapas del duelo” y una “concepción actualmente popular de las etapas de la viudedad” entre mujeres de Chicago, treinta años antes de que se les dirigiera libro alguno sobre las cinco etapas.

Lo que 2005 aporta es la portada. On Grief and Grieving: Finding the Meaning of Grief Through the Five Stages of Loss, escrito con David Kessler y publicado el año siguiente a la muerte de Kübler-Ross, es el primer libro que pone las cinco etapas de la pérdida ante los deudos con ese nombre. Y hace también las dos cosas a la vez: en la p. 7 advierte de que las etapas “no son paradas de una línea temporal del duelo” y de que no todo el mundo pasa por todas ni en un orden prescrito; en la p. 12 dice “La ira es una etapa necesaria del proceso de sanación.” La revisión que cita ambos pasajes señala que la ira es un síntoma frecuente del duelo, no universal.

Kübler-Ross había hecho la misma matización en 1974 y no viajó con el modelo. Es el destino corriente de una idea memorable, y es la razón por la que las etapas se describieron como descriptivas y se usaron como prescriptivas.

• 1969las etapas publicadas, y ya extendidas a la familia que espera en el mismo libro
• 1975las etapas de la viudedad registradas como sabiduría popular entre mujeres de Chicago
• 2005las cinco etapas de la pérdida en una portada, dirigidas a los deudos

Que la mayoría de los deudos salen adelante sin ayuda profesional es el hallazgo más viajado del campo, y la cifra que lo sostiene exige cuidado.

En 2002, un estudio prospectivo recogió datos de 205 personas algunos años antes de que muriera su cónyuge, y de nuevo a los seis y a los dieciocho meses. Halló que la resiliencia era el patrón más frecuente y el duelo común relativamente infrecuente; la clasificación situó al 46% en el grupo resiliente. Diez años después, los mismos datos se reanalizaron mediante análisis de crecimiento de clases latentes, y la proporción resiliente salió en 66.3%. Nada había cambiado en los deudos. Sí el método, y el artículo de 2012 lo dice de su predecesor con todas las letras, calificando de rudimentarios los procedimientos anteriores.

De ahí dos cautelas, y la página sostiene ambas. Una cifra de resiliencia es tanto un enunciado sobre un análisis como sobre el duelo. Y el citadísimo “alrededor del 65%” es otro número de otro estudio: 65.7%, de una revisión de 2018 sobre 54 estudios de acontecimientos potencialmente traumáticos de toda clase, no del duelo. El 66.3%, en cambio, es una trayectoria de síntomas de depresión, como dice el propio título de ese artículo. Que ambos caigan a menos de un punto porcentual uno del otro es una coincidencia, y aquí no se lee como una confirmación.

• 46%resilientes, según la clasificación original de 205 cónyuges en duelo
• 66.3%resilientes, a partir de los mismos datos reanalizados diez años después
• 65.7%resilientes en 54 estudios sobre traumas potenciales de toda clase, otra pregunta distinta

Ambos manuales diagnósticos vigentes incluyen ya un trastorno de duelo prolongado, y no es exactamente el mismo trastorno.

La CIE-11 fue adoptada por la 72.ª Asamblea Mundial de la Salud en 2019 y entró en vigor el 1 de enero de 2022; el DSM-5-TR apareció ese año, con el trastorno de duelo prolongado como diagnóstico nuevo. Puestos uno al lado del otro, difieren justo donde se decide quién es un caso. El DSM-5-TR exige que la muerte se haya producido hace al menos doce meses y al menos tres de ocho síntomas nombrados. La CIE-11 no fija mínimo alguno en su criterio de acontecimiento — solo que las respuestas de menos de seis meses, y de más en algunos contextos culturales, no cuentan — y no publica ningún algoritmo diagnóstico. Un análisis de contenido situó el solapamiento entre ambos en un índice de Jaccard de 0.47, moderado en la escala empleada, y cada uno se parece más a su propio predecesor: 0.58 y 0.63.

La diferencia se mide en personas. En 211 adultos en duelo neerlandeses y 222 alemanes, hubo menos casos probables bajo el DSM-5-TR que bajo la CIE-11. Pero una comparación de seis conjuntos de criterios en 855 personas en duelo halló una prevalencia de entre el 10% y el 20% aproximadamente y una concordancia sustancial entre los conjuntos: las definiciones discrepan bastante más en la redacción que en las personas.

La objeción no es que el duelo grave e incapacitante sea irreal. Maarten Eisma nombra la laguna: no hay definición consensuada de duelo normal con la que contrastar el duelo prolongado, dos estudios taxométricos respaldan una imagen dimensional y no categórica, y la prevalencia estimada de duelo patológico tras muertes no naturales es del 49%, cifra que convierte el diagnóstico en el etiquetado de una respuesta frecuente. Frente a eso está el ensayo que constituye el argumento clínico del diagnóstico: un 51% respondió al tratamiento del duelo complicado frente a un 28% a la psicoterapia interpersonal, con un número necesario a tratar de 4.3.

• 0.47solapamiento de Jaccard entre las dos definiciones vigentes: moderado, en la escala empleada
• 6 frente a 12meses desde la muerte antes de que uno u otro manual considere un caso
• 49%prevalencia estimada de duelo patológico tras muertes no naturales, el argumento de la medicalización en una sola cifra

Las cinco etapas salieron de una psiquiatra sentada junto a personas que se estaban muriendo, en un hospital donde nadie hablaba con ellas de eso. Ese trabajo cambió el modo en que se muere, y nada de esta página lo toca.

Lo que vino después fue una deriva sin fecha. De los moribundos, a la familia que espera. De la familia, a la viudedad como sabiduría popular hacia 1975. De la sabiduría popular al título de un libro en 2005, y de ahí a la pérdida del empleo, al divorcio, a la adicción y, en la misma lista, a una póliza de seguro cancelada. Kübler-Ross matizó el modelo ella misma en 1974 y otra vez en 2005, y ninguna matización viajó con él, que es el destino corriente de una idea memorable y no un cargo contra ella.

El cargo, si lo hay, es de aguas abajo. Un modelo enseñado en 125,000 cursos ya en 1982 se puso a prueba directamente por primera vez treinta y ocho años después de publicarse. Ese estudio fue discutido en la misma revista en cuatro meses. Dos de sus cuatro autores prefirieron estados a etapas en dos años. Y la propia revisión del campo sobre todo el expediente, en 2017, concluye que no hay fundamento científico y pide que las etapas queden archivadas.

Tres cosas que sostener con poca firmeza, porque así las sostiene esta página. El estudio de 2007 apunta de verdad en las dos direcciones, y quien lo cite hacia un lado u otro está usando la mitad. Las cifras de resiliencia son enunciados sobre métodos tanto como sobre personas, y las dos más conocidas miden cosas distintas. Y el hecho institucional más reciente que aquí aparece — que el duelo grave e incapacitante tiene ya nombre en ambos manuales diagnósticos — es el que más discusión viva lleva encima, no el que menos.

• 38años entre la publicación de las etapas y el primer estudio que se propuso ponerlas a prueba directamente
• 125,000cursos en los que ya se habían enseñado las etapas, según la estimación de la propia Kübler-Ross en 1982