臨終者，而非遺族

耶魯喪慟研究被兩造同時引用，而兩造都沒有誤引。其摘要開頭即與它所要檢驗的模型相左：「與階段論相反，不信並非最初、最主要的悲傷指標。接受是最常被認同的項目，而渴念則是失落後1至24個月間最主要的負向悲傷指標。」接著，在同一段裡，它報告五項指標達到最大值的先後順序，恰恰就是階段論所預測的——不信在第1個月最高，渴念在第4個月達峰，憤怒第5個月，憂鬱第6個月。其結論開頭談的是「正常的悲傷階段」。

四個月後，同一期刊刊出三封投書，質疑其設計與詮釋。席佛與沃特曼寫道，錯信階段模型「可能帶來毀滅性的後果」，會讓遺族覺得自己沒有好好承受，也會讓周遭的人與臨床工作者做出無益的反應。博南諾與伯納則寫道，悲傷階段「對於人們可能如何承受失落，幾乎沒說出什麼」，而在已有證據否定任何「平均」的正常反應之下，這是「一則誤導的訊息」。兩段文字都是經由2017年那篇連同頁碼引錄它們的回顧抵達本頁；投書本身無法開啟。

接著，作者們動了。2008年12月，四人中的兩位寫道：「悲傷的階段，或許更準確地說是悲傷的狀態」，並主張改稱為隨時間演變、強度遞減的多向度狀態。兩年之後，一項納入614名遭逢喪慟年輕成人的概念性複製研究，得到的是「有限的支持」。

• 4從研究發表到同一期刊刊出質疑投書，相隔四個月
• 22二十二個月後，四位作者中有兩位改以「狀態」取代「階段」
• 614概念性複製研究納入的遭逢喪慟年輕成人，結果僅得有限支持

五階段從談死亡轉為談悲傷，並沒有一個日期；而去找那個日期，正是這故事在兩個方向上都被說錯的原因。

觀察對象是臨終病人。但1969年那本書並未止步於此。史特勒貝、舒特與伯納稱之為「值得注意」：庫伯勒—羅斯在同一本書談病人家屬的一章裡，已把階段延伸到預期性喪慟的家屬身上。到1975年，羅帕塔記錄下芝加哥婦女之間流傳的「悲傷階段」意識形態，以及「當前流行的寡居階段觀念」——比任何一本以五階段寫給遺族的書早了三十年。

2005年所提供的，是封面。《On Grief and Grieving: Finding the Meaning of Grief Through the Five Stages of Loss》與大衛．凱斯勒合著，出版於庫伯勒—羅斯過世的隔年，是第一本以這個名目把「失落的五階段」擺到遺族面前的書。它同樣一次做了兩件事：第7頁警告說，這些階段「並不是悲傷這條線性時間軸上的站點」，也不是人人都會經歷全部、或按既定順序經歷；第12頁卻說「憤怒是療癒歷程中必經的一個階段。」同時引出這兩段的那篇回顧指出，憤怒是常見的悲傷症狀，卻並非人人都有。

庫伯勒—羅斯早在1974年就做過同樣的保留，而那份保留並未隨模型一同流傳。這是一個好記的觀念常有的命運，也正是這些階段被說成描述性、卻被當成規範性來用的原因。

• 1969階段問世，同一本書中已延伸至守候的家屬
• 1975寡居階段被記錄為芝加哥婦女間的民間常識
• 2005「失落的五階段」登上封面，讀者設定為遺族

多數遺族無須專業協助即可走過來，是這個領域傳播最廣的發現，而支撐它的數字需要小心對待。

2002年，一項前瞻研究在205人的配偶過世前數年即已蒐集資料，並於身後六個月與十八個月再訪。結果發現韌性是最常見的型態，而所謂「一般悲傷」反倒相對少見；該分類把46%歸入韌性組。十年後，同一份資料以潛在類別成長分析重新處理，韌性比例變成66.3%。遺族本身毫無改變，改變的是方法——2012年那篇論文對前作的說法正是如此，直指早先的分類程序粗略。

由此得出兩點提醒，本頁兩點都守住。韌性的標題數字，既是關於悲傷的陳述，也同樣是關於某種分析的陳述。而經常被引用的「約65%」，是另一項研究的另一個數字：65.7%，出自2018年一篇回顧，檢視的是54項關於各類潛在創傷事件的研究，而非喪慟。至於66.3%，測的是「憂鬱」症狀的軌跡——該論文的標題本身就這麼寫。兩者落在一個百分點之內，純屬巧合，本頁不將其讀為互相印證。

• 46%依原始分類，205名喪偶者中屬韌性者的比例
• 66.3%同一份資料十年後重新分析所得的韌性比例
• 65.7%54項各類潛在創傷研究綜合所得的韌性比例，問的是另一個問題

現行兩部診斷手冊如今都載有長期哀慟症，而它們並不完全是同一種疾患。

ICD-11於2019年經第七十二屆世界衛生大會通過，並自2022年1月1日起生效；DSM-5-TR同年問世，將長期哀慟症列為新增診斷。兩相對照，差異恰恰落在決定誰算個案的地方。DSM-5-TR要求死亡發生於至少十二個月前，且須符合八項指名症狀中的至少三項。ICD-11在事件準則上未設下限——只說持續不足六個月者（在某些文化脈絡中則更久）不算數——而且根本未公布任何診斷演算法。一項內容分析算出兩者的重疊為傑卡德指數0.47，在該研究所用的尺度上屬於中度，而兩者各自與自己的前身更為相似：分別為0.58與0.63。

這個差異在人身上是量得出來的。在211名荷蘭與222名德國遺族中，依DSM-5-TR判定為可能個案者，少於依ICD-11判定者。但另一項在855名遺族中比較六套準則的研究發現，盛行率介於約10%至20%之間，而各套準則之間的判定一致性「相當高」——也就是說，這些定義在措辭上的分歧，多過在人身上的分歧。

反對的理由並不是說嚴重而失能的悲傷不存在。艾斯瑪點出了那道缺口：並無關於「正常悲傷」的共識定義可資對照；兩項分類計量研究支持的是連續向度而非類別的圖像；而非自然死亡後病態悲傷的推估盛行率為49%——這個數字會讓診斷變成替一種常見反應貼標籤。與之相對的，是作為該診斷臨床論據的那項試驗：複雜性悲傷治療的反應率51%，對上人際心理治療的28%，益一需治數為4.3。

• 0.47兩套現行定義之間的傑卡德重疊度——在所用尺度上屬中度
• 6對12兩部手冊各自要求死亡至今須經過的月數，方予考慮成案
• 49%非自然死亡後病態悲傷的推估盛行率，一個數字即是醫療化論證本身

五階段來自一位精神科醫師，她坐在那些即將死去的人身旁；而在那家醫院裡，沒有人願意跟他們談這件事。那份工作改變了「死亡」被對待的方式，本頁所寫的一切都不觸及它。

隨之而來的，是一段沒有日期的漂移。從臨終者，到守候的家屬。從家屬，到1975年已成為民間常識的寡居。從民間常識，到2005年的一個書名；再從那裡，到失業、離婚、成癮，以及同一份清單上的一紙被取消的保單。庫伯勒—羅斯本人在1974年設過保留，2005年又設了一次，而兩次保留都沒有隨模型一同流傳——這是一個好記的觀念常有的命運，並不是對她的指控。

要說指控，那也屬於下游。一個到1982年已在125,000堂課程裡教過的模型，在問世三十八年後才首次被直接檢驗。那項研究四個月內就在同一期刊遭到質疑。四位作者中有兩位，在兩年內改以「狀態」取代「階段」。而該領域自身於2017年對整體紀錄的回顧，結論是並無科學基礎，並籲請把這些階段歸架。

有三件事該持守得鬆一點，因為本頁也是這樣持守的。2007年那項研究確實兩面都指得通，任何往某一邊引用它的人，都只用了它的一半。韌性的數字既是關於人的陳述，也同樣是關於方法的陳述，而最廣為人知的那兩個數字，測的並不是同一件事。至於此處最新的制度性事實——嚴重而失能的悲傷如今在兩部診斷手冊中都有了名字——它身上附帶的爭論最多，而不是最少。

• 38從五階段問世，到第一項直接檢驗它們的研究，相隔三十八年
• 125,000依庫伯勒—羅斯1982年自己的估計，這些階段已被教過的課程數